Zmiany erozyjne zębów u pracownika laboratorium chemicznego – opis przypadku

ANNA STEMPNIEWICZ, BARBARA BRUZIEWICZ - MIKŁASZEWSKA

Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Erozje zębów to patologiczna utrata twardych tkanek zęba w następstwie ich chemicznego wytrawiania przez kwasy, bez udziału bakterii. Pracownicy laboratoriów chemicznych należą do grupy podwyższonego ryzyka powstawania erozji. Znajomość obrazu zmian erozyjnych pozwala odróżnić je od zmian próchnicowych, co warunkuje wdrożenie właściwej profilaktyki i leczenia. W artykule opisano przypadek pracownika laboratorium chemicznego dotkniętego licznymi zmianami erozyjnymi.

Słowa kluczowe: zmiany erozyjne, ekspozycja zawodowa, profilaktyka, wskaźnik BEWE

PRZEDMOWA: Rola chemii to nie tylko te pozytywne efekty, które wynikaja z działania takich cudownych prostych czasteczek jak chociażby ratujący życie tlenek azotu uwalniany z nitrogliceryny, czy znosząca ból cząsteczka kwasu acetylosalicylowego (aspiryna).
Otrzymanie leków zarówno na drodze syntezy chemicznej jak również wyodrębnianie surowców biologicznie czynnych z produktów pochodzenia naturalnego wymaga często przeprowadzenia wielu reakcji chemicznych oraz procesów fizykochemicznych takich jak destylacje, ekstrakcje czy krysta-lizacje, z zastosowaniem nie zawsze przyjaznych pracującemu w labora-torium chemikowi substancji.
Tej gorszej strony chemii również nie można pominąć, dlatego polecam artykuł z zakresu stoma-tologii, który wydaje się być bardzo interesujący.
Redaktor naczelny LTL

Pracownicy laboratoriów chemicznych są grupą narażoną na działanie substancji szkodliwych takich jak: ciecze, pary, gazy i pyły o właściwościach drażniących, żrących, uczulających, mutagennych, neurotoksycznych i in. Substancje te doprowadzają do uszkodzenia tkanek miękkich (skóra, rogówka oczu, worek spojówkowy, błona śluzowa jamy ustnej i nosa) oraz twardych (kości, zęby). Zęby są szczególnie podatne na działanie kwasów i gazów o właściwościach żrących. Hydroksyapatyty budujące szkliwo zębów ulegają demineralizacji przy wartości pH poniżej 5,5. Przy wartości pH poniżej 6,2 dochodzi do demineralizacji hydroksyapatytów cementu i zębiny. Mniej wrażliwe fluoroapatyty (powstałe przez wymianę jonów hydroksylowych hydroksyapatytów na jony fluorkowe) ulegają demineralizacji przy wartości pH poniżej 4,5.
Remineralizacja jest procesem odwrotnym do demineralizacji. Przebiega ona przy współudziale jonów wapniowych, fosforanowych i fluorkowych zawartych w ślinie. Proces nie jest możliwy w przypadku utraty tkanek. Powstałe w ten sposób zmiany określa się jako erozje zębów [1-3].
Czynniki etiologiczne erozji zębów dzieli się na endogenne i egzogenne. Do czynników endogennych zalicza się chorobę refluksową przełyku oraz przewlekłe wymioty (częste w bulimii i anoreksji) prowadzące do powstawania zmian erozyjnych zlokalizowanych na powierzchniach językowych, podniebiennych i żujących. Źródłem kwasów egzogennych jest głównie dieta (owoce cytrusowe, warzywa, soki i herbaty owocowe, kwaśne napoje gazowane i niegazowane, wina, zalewy octowe) oraz leki o niskim pH (witamina C, doustne preparaty żelaza, kwas acetylosalicylowy). Do powstania erozji pochodzenia egzogennego przyczyniają się także substancje żrące obecne w miejscu pracy, tj. kwasy organiczne (octowy, mlekowy, cytrynowy), nieorganiczne (azotowy, siarkowy, solny) oraz gazowy chlorowodór i siarkowodór. Zmiany erozyjne zlokalizowane są na powierzchniach wargowych, policzkowych i brzegach siecznych zębów w odcinku przednim [3-8].
Ślina chroni uzębienie przed powstawaniem zmian erozyjnych. Dzięki właściwościom buforującym neutralizuje substancje o niskim pH. Białka zawarte w ślinie tworzą na powierzchniach zębów osłonkę nabytą (pellicle). Zabezpiecza ona strukturę apatytów przed bezpośrednim działaniem kwasów. Jony wapniowe, fosforanowe i fluorkowe, których rezerwuarem jest ślina, dodatkowo wspomagają remineralizację twardych tkanek zęba [3,9].
Obraz zmian erozyjnych różni się w zależności od ich zaawansowania. Początkowo powierzchnia zęba ulega wygładzeniu i wybieleniu (etching). Z czasem na powierzchniach wargowych, policzkowych, językowych i podniebiennych obserwuje się utratę szkliwa w postaci zagłębienia gładko przechodzącego w tkanki niezmienione. Guzki na powierzchniach żujących ulegają zaokrągleniu, a brzegi sieczne skróceniu. W stadiach bardziej zaawansowanych dochodzi do utraty zębiny. Na guzkach zębów przedtrzonowych i trzonowych powstają zagłębienia. Z czasem guzki ulegają całkowitemu zanikowi. Brzegi sieczne zębów przednich przyjmują kształt łuków wklęsłością skierowaną ku szyjce zęba. Dostrzega się zmianę barwy zębów od jasnożółtej do ciemnobrązowej. W niektórych przypadkach dochodzi do obnażenia miazgi i jej obumarcia. Dolegliwości bólowe pojawiają się rzadko i dotyczą pacjentów cechujących się szybką progresją zmian. Stresowe warunki pracy wywołują ponadto bruksizm. Utrata twardych tkanek na powierzchniach żujących zębów doprowadza do obniżenia wysokości zwarcia i zaburzeń ze strony układu stomatognatycznego [3,7-12].

Stosowanie właściwej profilaktyki zapobiega powstawaniu erozji zębów i hamuje ich progresję. Przebywając w laboratorium należy konsekwentnie przestrzegać przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy. Z substancji o właściwościach żrących należy korzystać wyłącznie pod wyciągiem. Obowiązuje także bezwzględny zakaz pipetowania ustami.
Dieta bogata w wapń i fosfor zapobiega zmianom erozyjnym. Niezbędna jest także eliminacja pokarmów o niskim pH. Zaleca się wykonywanie zabiegów higienicznych nie wcześniej, niż 30-60 minut po ekspozycji na kwasy. W tym czasie zdemineralizowane szkliwo pod wpływem jonów fluorkowych i wapniowych zawartych w ślinie ulega remineralizacji. Żucie gumy bez cukru dodatkowo zwiększa przepływ śliny i przyspiesza powrót optymalnego pH. Po narażeniu na kwasy korzystne jest płukanie jamy ustnej mlekiem lub roztworem sody oczyszczonej. Miejscowa aplikacja preparatów fluorkowych przyczynia się do wzmocnienia szkliwa i jego ochrony przed powstawaniem zmian erozyjnych. Wskazane jest stosowanie ochronnych szyn z ERKODURU, również jako aplikatory do impregnacji preparatami fluoru. [1,3,9].
Leczenie stomatologiczne umożliwia odtworzenie prawidłowej funkcji i estetyki uzębienia pacjentów dotkniętych zmianami erozyjnymi. W przypadku niewielkich ubytków tkanek wskazana jest odbudowa materiałem kompozytowym. Poprawę estetyki w odcinku przednim osiąga się również przez zastosowanie licówek porcelanowych. W przypadku utraty wysokości zwarcia, w celu przywrócenia prawidłowej relacji szczęki i żuchwy, konieczne jest dwuetapowe leczenie protetyczne zakończone wykonaniem koron pełnoceramicznych lub metalowych licowanych porcelaną. Przy konieczności odbudowy częściowych braków zębowych wykonuje się mosty i protezy szkieletowe. Duże możliwości terapeutyczne niesie ze sobą także implantoprotetyka. [6-8,12-14]

Opis przypadku
Pacjent lat 68, z zawodu i wykształcenia chemik, pracownik naukowy laboratorium chemicznego, został poddany podmiotowemu i przedmiotowemu badaniu stomatologicznemu. Ogólny stan zdrowia oceniono jako dobry, przebyta gruźlica płuc i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w wywiadzie. U pacjenta nigdy nie stwierdzono choroby refluksowej przełyku, anoreksji ani bulimii. Badany nie stosował suplementacji doustnymi preparatami żelaza.

W wywiadzie stwierdzono 50-letnią ekspozycję na organiczne i nieorganiczne substancje żrące (w tym stężone kwasy organiczne i nieorganiczne, gazowy chlorowodór, siarkowodór, tlenki azotu i tlenki siarki). Z wymienionymi związkami pacjent miał kontakt pośredni (praca pod dygestorium, korzystanie z pipet automatycznych) i bezpośredni (praca bez wyciągu, pipetowanie ustami). Spożycie pokarmów kwaśnych (w szczególności owoców, warzyw i soków owocowych) przez badanego było wysokie.
Pacjent przeprowadzał zabiegi higieniczne 2 razy dziennie przy pomocy szczotki i pasty do zębów z fluorem. Sporadycznie używał nici dentystycznej i żuł gumę bez cukru. Nie stosował płukanek do ust. Nie uskarżał się na nadwrażliwość zębów, krwawienie dziąseł lub inne dolegliwości ze strony jamy ustnej.
Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono braki między-zębowe w szczęce i żuchwie uzupełnione protezami częściowymi osiadającymi wykonanymi z akrylu. Ząb 13 pokryto koroną metalową ciągniono-tłoczoną. W odcinku przednim i bocznym szczęki i żuchwy zaobserwowano obecność licznych wypełnień kompozytowych. Wskaźnik PUW/Z wynosił 24,0. Stwierdzono obecność licznych zmian erozyjnych zlokalizowanych na powierzchniach wargowych i brzegach siecznych zębów siecznych górnych, siecznych dolnych, kłów dolnych oraz powierzchniach policzkowych i żujących zębów przedtrzonowych dolnych. W zębach 34, 33, 32, 31, 42 i 42 doszło do obnażenia zębiny (widoczne charakterystyczne żółte zabarwienie tkanki otoczone cienką warstwą szkliwa). Zaawansowanie zmian erozyjnych (wskaźnik BEWE) przedstawiono na rycinach 1. i 2. Skumulowana wartość wskaźnika BEWE wynosiła 9, co klasyfikowało pacjenta w grupie o średnim poziomie ciężkości erozji [3]. Zaobserwowano utratę przyczepu łącznotkankowego wokół wszystkich zębów przy braku patologicznych kieszonek dziąsłowych. Poziom higieny jamy ustnej określono jako niewłaściwy (wskaźnik API 78,9%).
Pacjenta poinformowano o konieczności ochrony uzębienia przed pogłębianiem się obecnych zmian erozyjnych oraz powstawaniem nowych. Przedstawiono wymienione wcześniej sposoby zapobiegania oraz możliwości leczenia erozji zębów. Podkreślono także potrzebę poprawy higieny jamy ustnej.

Podsumowanie
Wieloletnie narażenie na bezpośredni kontakt ze związkami o właściwościach żrących skutkowało powstaniem u pacjenta licznych erozji zębów. Stosowanie diety o dużej zawartości kwasów pogłębiło zaawansowanie zmian. W celu ochrony uzębienia należy zminimalizować ekspozycję zawodową na substancje szkodliwe, ograniczyć spożycie kwasów i zwiększyć podaż wapnia i fosforu w diecie. Prawidłowe przeprowadzanie zabiegów higienicznych z wykorzystaniem preparatów zawierających fluor zabezpieczy pacjenta przed próchnicą, chorobami przyzębia i zmianami erozyjnymi. Korzystnie wpłynie także stosowanie szyn ochronnej.
W celu przywrócenia prawidłowej funkcji i estetyki uzębienia wskazane jest przeprowadzenie rehabilitacji protetycznej dwuetapowej. W etapie pierwszym należy podnieść wysokość zwarcia na protezach pokrywających (overdenture). W etapie drugim wskazane jest wykonanie koron pełnoceramicznych na zęby dotknięte zmianami erozyjnymi oraz odbudowanie braków międzyzębowych mostami metalowymi licowanymi porcelaną.

Cały artykuł wraz z literaturą w formacie pdf dostępny po kontakcie z redakcją openin.pl